Fragebogen

Mit Hilfe des Fragebogens bereiten wir uns auf die Ernährungsberatung, also unseren gemeinsamen persönlichen Termin, vor. Wir suchen die aktuell gefütterten Futtermittel heraus und geben diese in den Rationsrechner ein. So können wir dir im Gespräch ein Feedback zu der aktuellen Ration geben.

Bitte halte folgende Informationen bereit:

deine Daten
allgemeine Daten zu deinem Tier (Gewicht, Geburtsdatum, Chipnr.)
Informationen zu eventuellen Erkrankungen (inkl. Medikation)
aktuell verwendete Futtermittel (Mengenangaben, bei Fertigfuttermitteln Foto von Zusammensetzung & Inhaltsstoffen)

- Schritt 1 von 4

Name *

Vorname

Nachname

Straße & Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Land

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Grund für die Beratung *

Mein Tier hat eine Erkrankung.
Meine tierärztliche Praxis hat mich überwiesen.
Ich möchte die Ernährung meines Tieres umstellen.
Ich möchte mehr über die passende Ernährung für mein Tier lernen.
Sonstiges

Ihr Grund:

Welche Erkrankung hat Ihr Tier? / Was ist der Grund für die Überweisung?

Erhält Ihr Tier Medikamente? Falls ja, welche?

Welche tierärztliche Praxis hat Sie überwiesen? *

Wünschen Sie eine Rücküberweisung an Ihre Tierärztliche Praxis? In diesem Fall senden wir das Ergebnis der Beratung auch an die Praxis.

Ja
Nein

Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse Ihrer Praxis an. *

Hat Ihr Tier eine Tierkrankenversicherung, welche die Kosten für die Ernährungsberatung übernimmt?

Chipnummer

Für die Kostenübernahme durch eine Tierkrankenversicherung ist es wichtig, dass die Chipnummer des Tieres auf der Rechnung vermerkt ist.

Woher kennen Sie uns?

Ich kenne "Die Futtertierärztin" von hier:

Name Ihres Tieres *

Art *

Hund
Katze

Rasse

Wann wurde Ihr Tier geboren? *

Geschlecht *

männlich
weiblich

Ist Ihr Tier kastriert?

Ja
Nein

Wie viel wiegt ihr Tier? *

Idealgewicht

Ernährungszustand *

Damit wir Ihr Tier besser einschätzen können, können Sie hier ein Foto hochladen (Seitenansicht, stehend).

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Wie aktiv ist Ihr Tier?

wenig
normal
sehr

Verdauung (Kotabsatz / Tag)

Durchfall / Monat

Erbrechen / Monat

Zeitpunkt Erbrechen

direkt nach der Fütterung
einige Stunden nach der Fütterung
morgens
abends

Wie viele Stunden schläft Ihr Tier pro Tag (24 h)?

Zeigt Ihr Tier Juckreiz? *

weitere Beschwerden / Erkrankungen / Probleme / Symptome

Bitte geben Sie auch an, seit wann die Beschwerden bestehen.

Gerne können Sie uns an dieser Stelle Untersuchungsergebnisse hochladen.

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

z.B. Ergebnisse von Blut- oder Urin-Untersuchungen

Welche Erwartungen stellen Sie an die Ernährungsberatung? *

Haben Sie weitere Tiere?

Ja
Nein

Welche?

aktuelle Fütterung

Wie viele Mahlzeiten füttern Sie Ihrem Tier pro Tag?

Zu welchen Uhrzeiten füttern Sie?

aktuelle Fütterung (Mehrfachauswahl möglich) *

Trockenfutter
Nassfutter
Rohfütterung
Kochen

Hier können Sie Ihren Fütterungsplan hochladen:

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 4 Dateien hochladen.

Haben Sie Ihren Plan hochgeladen?

Ja
Nein

Fertigfuttermittel

Fertigfuttermittel (1)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Fertigfuttermittel (2)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Fertigfuttermittel (3)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Gerne können Sie uns die Zusammensetzung Ihres Fertigfuttermittels abfotografieren und zusenden.

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 4 Dateien hochladen.

Fleisch & Fisch

Woher beziehen Sie die Futterkomponenten?

Metzger/ Schlachthof/ Supermarkt
lokaler Futterladen
online

Bei welchen Online-Shop bestellen Sie?

Diese Information nutzen wir, um ggf. Zusammensetzungen und Co. nachschlagen zu können.

Fleisch & Fisch (1)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (2)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (3)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (4)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien

Innereien (1)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (2)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (3)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (4)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (5)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

(fleischige) Knochen

(fleischige) Knochen (1)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

(fleischige) Knochen (2)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquellen

z.B. Reis, Kartoffeln, Haferflocken, Nudeln, ...

Kohlenhydratquelle (1)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (2)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (3)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (4)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse & Obst

Gemüse oder Obst (1)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse oder Obst (2)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse oder Obst (3)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette

Öle & Fette (1)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette (2)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette (3)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

weitere Zutaten

z.B. Eier, Milchprodukte, ...

Weitere Zutat (1)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Weitere Zutat (2)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Weitere Zutat (3)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Ergänzungen & Zusätze

z.B. Mineralfutter, Kräuter, Seealgen, ...

Zusatz (1)

Bitte geben Sie bei Mineralfuttern den Hersteller an.

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (2)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (3)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (4)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Belohnungen, Leckerlis, Kauprodukte oder Snacks

Komponente (1)

Bitte geben Sie auch den Hersteller an.

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Komponente (2)

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Komponente (3)

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Wann füttern Sie? *

Wie sehen die jeweiligen Rationen aus? *

Anmerkungen

AGBs *

Hiermit bestätige ich die AGBs.

Hier können Sie unsere AGBs und Datenschutzhinweise einsehen.

- Schritt 1 von 4

Name *

Vorname

Nachname

Straße & Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Land

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Grund für die Beratung *

Mein Tier hat eine Erkrankung.
Meine tierärztliche Praxis hat mich überwiesen.
Ich möchte die Ernährung meines Tieres umstellen.
Ich möchte mehr über die passende Ernährung für mein Tier lernen.
Sonstiges

Ihr Grund:

Welche Erkrankung hat Ihr Tier? / Was ist der Grund für die Überweisung?

Erhält Ihr Tier Medikamente?

Bitte geben Sie den Name des Medikamentes und die Dosierung an.

Welche tierärztliche Praxis hat Sie überwiesen? *

Wünschen Sie eine Rücküberweisung an Ihre Tierärztliche Praxis? In diesem Fall senden wir das Ergebnis der Ernährungsberatung per E-Mail auch an die Praxis. *

Ja
Nein

Bitte geben Sie die E-Mail-Adresse Ihrer behandelnden Tierärztlichen Praxis an: *

Ist Ihr Tier bei einer Tierkrankenversicherung versichert, welche die Kosten für eine Ernährungsberatung übernimmt?

Chipnummer

Für die Kostenübernahme durch eine Tierkrankenversicherung ist es wichtig, dass die Chipnummer des Tieres auf der Rechnung vermerkt ist.

Woher kennen Sie uns?

Ich kenne "Die Futtertierärztin" von hier:

Name Ihres Tieres *

Art *

Hund
Katze

Rasse

Wann wurde Ihr Tier geboren? *

Geschlecht *

männlich
weiblich

Ist Ihr Tier kastriert?

Ja
Nein

Wie viel wiegt ihr Tier? *

Idealgewicht

Ernährungszustand *

Damit wir Ihr Tier besser einschätzen können, können Sie hier ein Foto hochladen (Seitenansicht, stehend).

Klicke oder ziehe eine Datei in diesen Bereich zum Hochladen.

Wie aktiv ist Ihr Tier?

wenig
normal
sehr

Verdauung (Kotabsatz pro Tag)

Durchfall / Monat

Erbrechen / Monat

Zeitpunkt Erbrechen

direkt nach der Fütterung
einige Stunden nach der Fütterung
morgens
abends

Wie viele Stunden schläft Ihr Tier pro Tag (24 h)?

Zeigt Ihr Tier Juckreiz? *

weitere Beschwerden / Erkrankungen / Probleme / Symptome

Bitte geben Sie auch an, seit wann die Beschwerden bestehen.

Gerne können Sie uns an dieser Stelle Untersuchungsergebnisse Ihres Tieres hochladen.

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 5 Dateien hochladen.

z.B. Ergebnisse einer Blut- oder Urin-Untersuchung

Welche Erwartungen stellen Sie an die Ernährungsberatung? *

Haben Sie weitere Tiere?

Ja
Nein

Welche?

aktuelle Fütterung

Wie viele Mahlzeiten erhält Ihr Tier pro Tag?

Zu welchen Zeiten füttern Sie?

aktuelle Fütterung *

Trockenfutter
Nassfutter
Rohfütterung
Kochen

Hier können Sie Ihren Fütterungsplan hochladen:

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 4 Dateien hochladen.

Haben Sie Ihren Plan hochgeladen?

Ja
Nein

Fertigfuttermittel

Fertigfuttermittel (1)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Fertigfuttermittel (2)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Fertigfuttermittel (3)

Futterart

Trockenfutter
Nassfutter

Menge/ Tag

Gerne können Sie uns die Zusammensetzung Ihres Fertigfuttermittels abfotografieren und zusenden.

Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 4 Dateien hochladen.

Fleisch & Fisch

Woher beziehen Sie die Futterkomponenten?

Metzger/ Schlachthof/ Supermarkt
lokaler Futterladen
online

Bei welchen Online-Shop bestellen Sie?

Diese Information nutzen wir, um ggf. Zusammensetzungen und Co. nachschlagen zu können.

Fleisch & Fisch (1)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (2)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (3)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Fleisch & Fisch (4)

Fettgehalt

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien

Innereien (1)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (2)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (3)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (4)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Innereien (5)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

(fleischige) Knochen

(fleischige) Knochen (1)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

(fleischige) Knochen (2)

Rohgewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquellen

z.B. Reis, Kartoffeln, Haferflocken, Nudeln, ...

Kohlenhydratquelle (1)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (2)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (3)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Kohlenhydratquelle (4)

Gewicht

Trockengewicht
Kochgewicht

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse & Obst

Gemüse oder Obst (1)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse oder Obst (2)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Gemüse oder Obst (3)

Gewicht

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette

Öle & Fette (1)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette (2)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Öle & Fette (3)

Menge

Maßeinheit

Teelöffel
Esslöffel
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

weitere Zutaten

z.B. Eier, Milchprodukte, ...

Weitere Zutat (1)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Weitere Zutat (2)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Weitere Zutat (3)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Ergänzungen & Zusätze

z.B. Mineralfutter, Kräuter, Seealgen, ...

Zusatz (1)

Bitte geben Sie bei Mineralfuttern den Hersteller an.

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (2)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (3)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Zusatz (4)

Menge

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Belohnungen, Leckerlis, Kauprodukte oder Snacks

Komponente (1)

Bitte geben Sie auch den Hersteller an.

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Komponente (2)

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Komponente (3)

Menge

Maßeinheit

Stück
Gramm

Zeitraum

pro Tag
pro Woche

Wann füttern Sie? *

Wie sehen die jeweiligen Rationen aus? *

Anmerkungen

AGBs *

Hiermit bestätige ich die AGBs.

Hier können Sie unsere AGBs und Datenschutzhinweise einsehen.

Kostenübernahme *

Hiermit bestätige ich, dass ich mit Absenden des Formulars der Kostenübernahme der Ernährungsberatung gemäß Gebührenverordnung für Tierärzte (GOT) zustimme.

Für ein Kennenlerngespräch fallen keine Kosten an. Der Fragebogen wird erst bei der Buchung oder der Vereinbarung eines individuellen Beratungstermins ausgewertet.